Greffes de la cornée à Paris
Solution à de nombreuses pathologies oculaires, la greffe de cornée est la greffe la plus pratiquée chez l’être humain. Près de 5 000 patients sont opérés chaque année en France, chiffre qui augmente avec l’apparition des techniques récentes. Les résultats sont globalement très satisfaisants mais la récupération post-opératoire est lente et progressive.
Qu’est-ce qu’une greffe de cornée ?
Avant d’atteindre la rétine où se forment les images, la lumière est diffractée par le cristallin et la cornée. Cette dernière, d’une épaisseur qui varie de 500 à 700 micromètres selon les zones, est constituée de multiples couches dont l’épithélium cornéen (partie la plus externe), le stroma et l’endothélium. Transparente, lisse, quasi sphérique, elle assure environ les 2/3 de la puissance optique de l’œil. Mais, lorsqu’elle s’opacifie, se déforme ou qu’un œdème s’y forme, des troubles visuels s’installent, allant jusqu’à la cécité dans les cas les plus graves. Certaines affections cornéennes légères peuvent faire l’objet d’un traitement médical, à base de collyres et de pommades.
Dans d’autres cas, une chirurgie au laser doit être envisagée. Mais il peut arriver que, devant l’inefficacité des traitements précédents ou leur inadéquation avec la pathologie rencontrée, la greffe de cornée (« kératoplastie ») soit le dernier recours. Il s’agit alors de remplacer la partie malade de la cornée par un greffon sain. Celui-ci provient la plupart du temps d’un donneur décédé ; les autogreffes, par prélèvement du greffon sur l’autre œil du patient, sont relativement rares car elles exposent au risque d’une double opération de façon simultanée. Don d’organe, la procédure faisant intervenir un greffon externe est extrêmement codifiée d’un point de vue législatif. Toute personne décédée peut être donneuse.
Dans quels cas avoir recours à une greffe de cornée ?
Les œdèmes de la cornée apparaissant après une chirurgie antérieure, notamment celle de la cataracte, appelée décompensation du pseudophaque, représentent 20 à 50% des greffes. Par ailleurs, les « kératocônes » constituent environ 1/3 des indications. Il s’agit d’une affection dégénérative sous l’effet de laquelle la cornée perd sa sphéricité pour prendre une forme en cône irrégulier. De plus, certaines infections, kératite herpétique notamment, peuvent être à l’origine de dommages nécessitant une greffe de cornée. Enfin, certaines kératoplasties sont réalisées pour traiter les suites cicatricielles d’un traumatisme cornéen.
Greffe de cornée : définition
Objectifs
L’objectif est de remplacer tout ou partie de la cornée malade par une cornée saine. Il existe de multiples techniques de greffe et c’est au praticien de choisir la plus adaptée au patient. Souvent, le principe général est de ne remplacer que la couche atteinte et de conserver les couches saines. On parle notamment de greffes lamellaires « antérieures » DALK (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) lorsque c’est le stroma qui doit être remplacé et de greffes lamellaires « postérieures », dites greffes endothéliales quand l’intervention doit avoir lieu au niveau de l’endothélium : les types les plus répandues sont la DMEK (Descemet Membrane Edothelial Keratoplasty), la plus couramment pratiquée et la DSAEK (Descemet Stripping Automatised Endothelial Keratoplasty) dont l’indication dépend de la pathologie. La greffe endothéliale peut être réalisée seule ou combinée à une chirurgie de cataracte. Enfin quand la greffe partielle ne peut être réalisée, une greffe complète est proposée : il s’agit alors d’une Kératoplastie transfixiante.
Déroulement de la greffe de cornée
Toutes les interventions sont réalisées sous biomicroscope et débute par la préparation de la cornée donneuse. À cette étape, un greffon ne répondant pas aux critères de qualité ne sera donc pas retenu et donc non greffé.
Enfin en fin d’intervention, l’étanchéité de cette nouvelle structure est ensuite vérifiée, avant la pose d’un pansement et d’une coque protectrice.
Voici les spécificités de chaque technique :
- En greffe endothéliale :
Le prélèvement de l’endothélium se fera par un pelage sur la cornée donneuse, puis découpé sur un diamètre de 8mm environ. Le greffon sera ensuite injecté doucement à l’aide d’un cartouche et d’un injecteur (s’apparentant à celui des implants de cataracte) dans l’œil à l’aide d’une microincision. Le greffon injecté en rouleau sera plaqué et maintenu sur la cornée réceptrice par l’injection d’une bulle d’air.
Elle peut être réalisée sous anesthésie locale renforcée ou anesthésie générale. Les particularités de ce type de greffe sont : la récupération plus rapide du fait d’une incision de quelques millimètres, la meilleure récupération visuelle, l’absence de gestion de fils de suture, mais la contrepartie est la position en décubitus dorsale strict post opératoire à respecter durant les 72 h suivantes.
En effet, le greffon sera plaqué par la bulle d’air contre la cornée réceptrice. Il est donc indispensable de rester allongé sur le dos en regardant le plafond pour avoir la bulle d’air en bonne position et éviter les complications par mobilisation de cette bulle.
- En greffe DALK : réalisée sous anesthésie générale. Elle consiste à remplacer le stroma antérieur de la cornée.
Elle a l’avantage de laisser en place l’endothélium du patient receveur et donc diminuer le risque de rejet de greffe. La difficulté de réalisation de cette greffe est dans l’obtention d’une « big bubble » qui consiste à séparer la cornée stromale et l’endothélium du receveur. Une conversion en greffe transfixiante est possible à cette étape.
Le greffon donneur est ensuite mis en place à l’aide de points de suture séparés ou continu. L’ablation de ces fils se fera en fonction de chaque patient dans les années suivantes de l’intervention.
- En greffe complète, kératoplastie transfixiante : la totalité de la cornée est changée, comme on changerait un « pare-brise de voiture ». On suture ensuite la nouvelle cornée donneuse par des fils de suture en points séparés +/- en surjet continu. Ces fils non résorbables seront laissés en place le plus longtemps possible afin d’assurer une cicatrisation et donc une étanchéité.
Suites post-opératoires d’une greffe de cornée
Consignes post-opératoires
Les suites opératoires d’une greffe de cornée ne sont pas douloureuses en général. Néanmoins, une hyper-photosensibilité est fréquemment notée, de même qu’un larmoiement et des difficultés à ouvrir l’œil. La coque protectrice doit être conservée la nuit pendant 10 jours et le port de verres solaires est conseillé pendant la journée. Le traitement médicamenteux prescrit doit être suivi à la lettre et peut être relativement long, de 3 à 12 mois. Il consiste principalement en l’instillation de collyres antibiotiques, cicatrisants et anti-inflammatoires. Ces derniers, à base de cortisone, sont essentiels pour limiter les risques de rejet de greffe. Si l’opération faisait suite à une kératite herpétique, un antiherpétique oral est aussi prescrit.
La spécificité de la greffe endothéliale est la position en décubitus dorsal durant 72h pour la bonne efficacité de la bulle d’air injectée.
Convalescence
La convalescence officielle se traduit par un arrêt de travail variant d’une semaine à 1 mois. Mais, en réalité, la cicatrisation cornéenne est un processus très long qui s’étend parfois sur plusieurs années. Par ailleurs, si le risque de rejet est maximal la première année, il existe à vie et le patient doit se plier à une surveillance régulière de la part du praticien. Enfin, la cornée greffée reste définitivement plus fragile et les chocs oculaires doivent donc être absolument évités.
Risques et complications de la greffe de cornée
Acte chirurgical, la greffe de cornée implique donc des risques. Le plus spécifique est le rejet de greffe. Il intervient lorsque l’organisme receveur détecte le greffon et commence à le combattre comme un corps étranger. Son taux d’occurrence est augmenté lorsque la greffe a lieu au niveau de l’endothélium cornéen ainsi qu’avec le nombre de greffes préalablement réalisées sur l’œil. Il est aussi plus élevé chez les sujets jeunes et quand le diamètre de greffe ainsi qu’en cas d’herpès est important. Outre le rejet, les infections (endophtalmies) et les hémorragies font aussi partie des rares complications les plus rencontrées.
Greffe de cornée : résultats
La vitesse de récupération visuelle varie selon les patients. Ainsi, les plus jeunes peuvent retrouver une acuité normale en moins d’une semaine après une intervention pour un kératocône. C’est donc le plus souvent après 6 ou 12 mois que peut être apprécié le résultat final. Dans l’immense majorité des cas, la greffe de cornée produit une amélioration extrêmement significative. Le résultat, stable dans le temps, n’est cependant pas toujours définitif et une nouvelle greffe peut parfois s’avérer nécessaire après 20 ou 30 ans.
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